Миопия

По степени:

• Слабой степени (до 3,0 дптр);
• Средней степени (3,25-6,0 дптр);
• Высокой степени (более 6,25 дптр).

По возрастному периоду возникновения

• Врожденная;
• Раноприобретённая (в дошкольном возрасте);
• Приобретенная в школьном возрасте;
• Поздно приобретенная (у взрослых).

По течению:

• Стационарная;
• Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение года);
• Быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года).

Близорукость в общей популяции встречается довольно часто: по данным ВОЗ, миопией страдает 25—30% населения планеты. Чаще всего близорукость развивается в детском или пубертатном возрасте (от 7 до 15 лет) и в дальнейшем либо сохраняется на имеющемся уровне, либо прогрессирует. Предполагается, что к 2050 году число близоруких в мире составит 5 млрд. человек, и около половины жителей Земли станут близорукими, а в Европе этот показатель достигнет 56,2% , что повлечет за собой значительные клинические и экономические последствия

Понятие об этиологии и патогенезе близорукости у детей отражает трехфакторная теория происхождения близорукости профессора Э.С. Аветисова (1999).
           
Эта теория предполагает, что основными факторами происхождения и прогрессирования близорукости служат:
- наследственная (генетическая) предрасположенность
- ослабленная аккомодация,
- ослабление опорных свойств склеры.

Сопутствующими факторами являются

- ранние и интенсивные зрительные нагрузки на близком расстоянии, использование компьютеров и гаджетов.
- недостаточное физическое развитие
- эндокринные изменения в период полового созревания
- недостаток кальция, гиповитаминоз
- снижение иммунитета
- нарушение обмена в системе соединительной ткани и другие факторы, благоприятствующие тому, чтобы вышеуказанные причины в следствие перешли миопическую рефракцию

Механизм развития:

В основе близорукости лежит несоответствие преломляющей силы оптической системы глаза длине его оси. Поэтому механизм близорукости может быть связан с чрезмерной длиной оптической оси глазного яблока (более 23.5 мм) - осевая миопия, либо сильной преломляющей силой оптической системы (свыше 60 дптр) рефракционная миопия. Иногда при близорукости имеет место смешанный механизм - сочетание этих двух дефектов. В обоих случаях изображение предметов не может нормально фокусироваться на сетчатке, а формируется внутри глаза.

Длительное время близорукость протекает бессимптомно и часто выявляется офтальмологами во время профосмотров. Жалобы пациентов сводятся к ухудшению остроты зрения вдаль.
Обычно близорукость развивается или прогрессирует в школьные годы, когда в процессе учебы детям приходится сталкиваться с интенсивными зрительными нагрузками. В случаях ухудшения зрения вдаль в дошкольном возрасте говорят о раноприобретенной миопии, она чаще развивается у детей, рано обучающихся чтению и письму, пользующихся гаджетами. Следует обратить внимание на то, что дети начинают хуже различать удаленные предметы, плохо видеть строчки на доске, стараются подойти поближе к рассматриваемому объекту, глядя вдаль, прищуривают глаза.

Постоянное вынуждение напряжение глаз приводит к зрительному утомлению - мышечной астенопии, сопровождающейся сильными головными болями, ломотой в глазах, болями в глазницах. На фоне близорукости может развиться гетерофория, монокулярное зрение и расходящееся содружественное косоглазие.

При визометрии некорригированная острота зрения вдаль снижена. При приставлении к глазу минусовых линз, полностью компенсирующих миопическую рефракцию, острота зрения повышается до 1,0 (100%) и выше. При повторных измерениях рефракции в большинстве случаев заболевание имеет тенденцию к прогрессированию, особенно выраженному в возрасте до 14-16 лет.

У большинства детей с миопией бинокулярные функции сохранны. Изменений со стороны переднего отрезка глаза не выявляется. Среды прозрачны. На глазном дне обнаруживается миопический конус, изменений центральной зоны сетчатки не наблюдается. На периферии сетчатки могут обнаруживаться характерные дистрофические изменения, требующие консультации лазерного хирурга.

При прогрессирующей близорукости пациенты вынуждены часто менять очки и линзы на более сильные, поскольку через некоторое время они перестают соответствовать степени миопии и корректировать зрение. Прогрессирование близорукости происходит в связи с растяжением глазного яблока и часто встречается в подростковом возрасте. Склера при растяжении и истончении приобретает синеватый оттенок из-за просвечивающих сосудов. При растяжении глазного яблока отмечается удлинение глазных сосудов, нарушение кровоснабжения сетчатки, снижение остроты зрения. Деструкция стекловидного тела может проявляться «летанием мушек», ощущением «мотков шерсти», «нитей» перед глаза и. Самым грозным осложнением близорукости может стать отслойка сетчатки, приводящая к значительную снижению зрения, в зависимости от локализации отслойки.

Сбор анамнеза и жалоб

Основная жалоба - на снижение остроты зрения вдаль. В анамнезе заболевания и анамнезе жизни у детей с миопией особое значение уделять возрасту, в котором впервые выявлено снижение зрения, семейному анамнезу, зрительным нагрузкам и физической активности с целью определения дальнейшей тактики и лечения

Физикальное обследование

Измерение подвижности сустава с выявлением гипермобильности суставов у детей с миопией и высоким риском ее развития с целью оценки состояния соединительной ткани (опорно-двигательного аппарата, нарушения опорной функции склеры для прогнозирования течения миопии.

Инструментальные диагностические исследования

 - Визометрия (проверка остроты зрения) проводится по таблице с использованием набора пробных очковых линз. Также при близорукости необходимо обязательно проводить: скиаскопию и рефрактометрию, которые проводятся после циклоплегии и позволяют определить истинную величину рефракции глаза.
 - Ультразвуковое исследование глаз с определением перечне-заднего отрезка глаза, поперечного диаметра глаза (ПД) для контроля за течением (скоростью прогрессирования) близорукости, прогнозирования периферических дистрофий.
Офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна в условиях мидриаза с использованием прямой и обратной офтальмоскопии в том числе, осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана. Рекомендуется у детей с миопией проводить офтальмоскопию один раз в полгода с целью раннего выявления патологических изменений.
 - Измерение внутриглазной давления
 - Статическая периметрия и компьютерная периметрия у детей с миопией старше 7 лет с целью выявления и мониторинга сопутствующих патологических изменений

Оптическая коррекция

Подбор очковой коррекции зрения, подбор контактной коррекции зрения детям с близорукостью с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений на каждом этапе наблюдения.

Функциональное лечение

При миопии у детей для профилактики прогрессирования миопии, что позволяет нормализовать тонус аккомодации, повысить работоспособность цилиарной мышцы, усилить метаболическую активность клеток цилиарного тела, улучшить гемодинамику глаза.

1) Упражнение «Метка на стекле» проводят в очках, ежедневно, однократно, в течение 1 месяца. Первые три дня продолжительность каждого упражнения – 3 минуты, последующие три дня – 5 минут, в остальные дни – 7 минут.
2) Упражнение с «Ракеткой» или домашним аккомодотренером проводят в течение 7-10 минут для каждого глаза с интервалом в 10 минут на фоне упражнений в течение 4 недель пациентам рекомендуются инстилляции раствора фенилэфрина 2,5% по 1 капле на ночь
3) Назначение лечебно-оздоровительного режима: физическая активность, преимущественно активность на свежем воздухе (плавание, бадминтон, теннис, гимнастика, танцы, медленный бег на средние дистанции и другие).

Не рекомендуются при миопии тяжелые физические упражнения, связанные с прыжками и поднятием тяжести, бег на время, кувырки, подтягивание с целью предотвращения развития осложнений, снижающих зрительные функции!

4) стимуляция нормальной функции желтого пятна сетчатки (плеоптическое лечение)
5) проведение магнитофореза, электрофореза лекарственных препаратов, рефлексотерапии,) массажа шейно-воротниковой области детям с прогрессирующей миопией

Медикаментозное лечение

В качестве медикаментозной терапии используют лекарственные капли (симпатомиметики и холиноблокаторы) в конъюнктивную полость, с целью снижения спазма аккомодации, используется в комплексном лечении близорукости наряду с оптической коррекцией и функциональным лечением.

Наряду с местной терапией, включающей медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, пациентам с миопией подбирается индивидуальное лечение с целью коррекции микроциркуляции, нарушений опорно-двигательного аппарата. Особое внимание уделяется диетотерапии, направленной на укрепление соединительной ткани (витамины, микроэлементы, особенно магний, цинк и селен). Лечение носит систематический характер: 1 раз в 6-8 месяцев.

Основная цель лечения - улучшение параметров микроциркуляции с целью активизации обменных процессов в сетчатке и зрительном нерве и улучшения доступа трофической терапии к тканям глаза

Хирургическое лечение

Фокальная или секторальная лазерная коагуляция сетчатки при выявлении ретинальных дефектов: решетчатой дистрофии с истончениями, любые разрывы сетчатки – изолированные или связанные с решетчатой дистрофией для профилактики развития отслойки сетчатки!

Лазерная рефракционная хирургия

• Лазерная коррекция близорукости предполагает исправление остроты зрения за счет изменения формы роговицы, придания ей необходимой преломляющей силы.

Среди методов лазерной хирургии при миопии наибольшее распространение получили LASIC, FEMTO LASIC, SMILE. Методы отличаются степенью воздействия и способом формирования лоскута роговицы, однако, по своей сути идентичны.

• Рефракционная замена хрусталика (ленсэктомия) показана при близорукости высокой степени (до –20 дптр) и утрате естественной аккомодация глаза. Метод заключается в удалении хрусталика и помещении внутрь глаза интраокулярной линзы (искусственного хрусталика), имеющей необходимую оптическую силу.
   
• Имплантация фактичных линз как метод лечения близорукости, применяется при сохранной естественной аккомодации. При этом свой хрусталик не удаляют, но дополнительно имплантируют специальную линзу внутрь глаза.

Путем имплантации факичных линз проводится коррекция миопии высокой степени (до –25 дптр).

! Лазерная рефракционная хирургия противопоказана в детском возрасте в связи с незавершившимся рефрактогенезом.
Расширение показаний для рефракционной хирургии у детей – преждевременно и не оправдано.

Склеропластика с использованием трансплантатов детям с прогрессирующей близорукостью старше 8 лет. В течение одного – двух лет после операции наблюдается стабилизация рефракции в 87%-96% оперированных глаз.

Осложнения! Высокая степень близорукости может привести к следующим заболеваниям:

• Отслойка сетчатки. Возникает в результате удлинения глаза и истончения слоев сетчатки. Спровоцировать разрыв может любая физическая нагрузка. Если произошла отслойка, необходимо немедленно обращаться за экстренной медицинской помощью. (Ссылка на отслойку)
• Глаукома. Заболевание вызвано повышением внутриглазного давления. При отсутствии своевременного лечения глаукома может стать причиной утраты зрения.
• Дистрофия сетчатки. Это дегенеративный процесс, который приводит к снижению трофики сетчатки и, как следствие, к утрате зрительных функций.

Осложнения могут возникнуть у пациентов в любом возрасте, при миопии любой степени. Поэтому людям с диагностированной близорукостью необходимо регулярно проходить профилактические осмотры у офтальмолога для своевременного выявления нарушений.

При этом важно понимать, что методы рефракционной хирургии не исключают основную проблему миопии. Дегенеративные процессы, снижение микроциркуляции. Следовательно, операция не исключает важность регулярных офтальмологических осмотров сетчатки и зрительного нерва.

Диагностика осложнений и их лечение на стадиях прогрессирующей потери зрения является трудной задачей. Программа, которая применяется в ЦТО для лечения миопии, имеет отличия от общепринятой, а также включает в себя выявление и коррекцию факторов, усугубляющих дегенеративные изменения в сетчатке и сосудах глаза.

•  Определение степени нарушения функций органа зрения;
• Обследование и объективизация изменений микроциркуляции глаза с помощью капилляроскопии бульбарной конъюнктивы (офтальмологический капилляроскоп «ОКО» патент № 132699 от 2013 года);
• Ультразвуковое исследование глаза и орбиты;
• Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов;
• ЭКГ; ЭХО-КГ
• По показаниям консультации смежных специалистов с целью составления индивидуальной программы профилактического лечения пациента с учетом сопутствующих заболеваний;
• Осмотр терапевта, остеопата

Преимущества лечения в Центре терапевтической офтальмологии

• Индивидуальный подход к каждому пациенту.
• Наличие в клинике всех специалистов, что сокращает сроки диагностики.
• Быстрое исследование анализов в лаборатории Ситилаб
• Кабинет физиотерапевтического лечения.
• Предупреждение осложнений за счет динамического наблюдения, лечения офтальмологами и профильными специалистами