Глаукома

В объяснении возникновения и развития глаукомы преобладает многофакторная концепция с вовлечением ряда факторов.

В качестве факторов риска возникновения и прогрессирования заболевания рассматривают:

• возраст: ПОУГ преимущественно развивается у пациентов старше 40 лет, а ее распространенность увеличивается с возрастом.
• этническая принадлежность: распространенность ПОУГ в несколько раз выше у афроамериканцев, чем у лиц европеоидной расы
• семейный анамнез: распространенность глаукомы среди кровных родственников больных с ПОУГ в 4-9 раз выше
• миопия: миопия высокой степени (>6,0 диоптрий) увеличивает частоту возникновения ПОУГ
• перфузионное глазное давление: Поскольку, перфузионное давление представляет разность между уровнем диастолического артериального давления и величиной ВГД, лечение артериальной гипертензии может приводить к развитию системной гипотензии, и как следствие – ухудшению кровоснабжения ДЗН.
• другие факторы: факторы, которые могут быть связаны с повышенным риском возникновения и прогрессирования ПОУГ (кардиоваскулярная патология, в том числе системная артериальная гипотензия, системный атеросклероз; вазоспастический синдром, в том числе болезнь Рейно, мигрень и мигренеподобные состояния; сахарный диабет.

Первичная глаукома:

• Открытоугольная глаукома
• Закрытоугольная глаукома

Вторичная глаукома:
Это глаукоматозная нейрооптикопатия, развивающееся вследствие перенесённого офтальмологического заболевания, операции или травмы глаз.
Основными причинами возникновения заболевания являются:

• травма глаза
• воспаление глаз
• лекарственные средства
• при болезнях эндокринной системы, расстройствах питания

Для лечения этой формы необходимо в первую очередь компенсировать состояние, ставшее причиной развития болезни.

Первичная открытоугольная глаукома

Включает четыре клинико-патогенетические формы:

- псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ)
Ассоциируется с псевдоэксфолиативным синдромом, системным заболеванием, характеризующимся накоплением внеклеточного материала (псевдоэксфолиаций) в трабекулярной сети глаза, что приводит к ухудшению оттока внутриглазной жидкости.

- простая первичная

- глаукома низкого давления (ГНД)
Характеризуется показателями ВГД, не превышающими 21 мм рт. рт. (Po) и объемом суточных колебаний ВГД, не превышающим 5 мм рт.ст

- пигментная глаукома (ПГ).
Характеризуется вымыванием пигментного слоя радужки, вызванного механическим трением последнего и его перераспределением в структурах переднего сегмента глаз, включая УПК. Ряд пациентов предъявляет жалобы на затуманивание зрения, появление радужных кругов при внезапном расширении зрачка или значительным выбросом пигмента и блокадой путей оттока при усиленной физической работе.

Глаукома, как правило, протекает бессимптомно, и в большинстве случаев, обнаруживается при профилактических осмотрах, при подборе очков, осмотре глазного дна и т.д.
Отдельными нетипичными жалобами пациентов с глаукомой, на которые следует обратить внимание, могут быть:

• периодическое затуманивание зрения
• радужные круги вокруг источников света
• боль в глазах и голове
• мелькание «мушек»
• повышенная утомляемость глаз
• частая смена пресбиопических очков.

Ориентировочно длительность доклинической и начальной стадий составляет от 1 до 5 лет. В некоторых случаях заболевание в течение 3-5 лет проходит все стадии вплоть до полной слепоты.

Закрытоугольная глаукома

Причиной первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) является повышения внутриглазного давления (ВГД), что препятствует оттоку водянистой влаги (ВВ) за счет частичной или полной блокады угла передней камеры (УПК) корнем радужки.

Отдельными нетипичными жалобами пациентов с глаукомой могут быть:

- Боль, которая отдаёт в соответствующую половину головы,

- Появление «радужных кругов» вокруг источников света,

- Покраснение глаз

По ведущему механизму закрытия УПК выделяют четыре основные формы ПЗУГ:

- с относительным зрачковым блоком
Характерен для глаз с любыми типами рефракции, но чаще встречается при гиперметропии, где глубина и объем передней камеры меньше, а контакт радужки с хрусталиком в области зрачка более плотный, чем при эмметропии.

- с плоской радужкой встречается редко. В этом случае радужка имеет плоский профиль, при расширении зрачка радужка «собирается» напротив угла передней камеры и закрывает его бухту. Чаще встречается у молодых миопов азиатской расы.

- «ползучая» причиной является переднее расположение цилиарных отростков и иногда «плоское» строение радужки.

- с витреохрусталиковым блоком (злокачественная).
Может развиться после лазерных или хирургических вмешательств, в глазах с очень мелкой передней камерой и гиперметропией.

Глаукома характеризуется структурными патологическими изменениями диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки: прогрессирующее истончение нейроретинального пояска (стрелка), расширение и углубление экскавации, в дальнейшем с «прорывом» к краю зрительного нерва. В финале заболевания экскавация становится тотальной и глубокой.

При заболевании возникают типичные дефекты полей зрения, соответствующие повреждению ДЗН и СНВС. Для глаукомы характерны как диффузные, так и очаговые изменения ПЗ. В начальной стадии болезни характерны расширение слепого пятна, очаговые поражения (скотомы) в парацентральном отделе, особенно часто в зоне Бьеррума, в редких случаях дефекты могут возникать на периферии височной половины ПЗ.

При развитии болезни возможно появление дугообразных скотом, сливающихся со слепым пятном, назальной ступеньки, сужения периферических границ до трубчатого и остаточного ПЗ. В финале определяется остаточный «островок» светоощущения с височной стороны или полная слепота.

Критерии установления диагноза:

• периодическое или постоянное повышение уровня ВГД выше индивидуальной нормы;
• структурные патологические изменения ДЗН и СНВС;
• типичные дефекты ПЗ, соответствующие повреждению ДЗН и СНВС;
• открытый УПК (подтвержденный гониоскопией) для открытоугольной глаукомы.
   

1. Сбор жалоб и анамнеза.

При сборе анамнеза и жалоб при патологии глаза рекомендуется обратить внимание на наличие факторов риска возникновения и прогрессирования глаукомы , а также особенности семейного анамнеза.

2. Физикальное обследование

Необходимо направлять к профильным специалистам за консультацией пациентов с сопутствующими системными заболеваниями и факторами риска системных осложнений.

3. Инструментальные исследования

- Визометрия и рефрактометрия проводится всем пациентам с целью определения наличия сопутствующих аномалий рефракции и возможности их нейтрализации для проведения периметрии

- Офтальмотонометрия всем пациентам для диагностики, динамического наблюдения и контроля эффективности проводимого лечения (пневмотонометрия, тонометрия по Маклакову)

- Компьютерная периметрия всем пациентам с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания.

- Гониоскопия позволяет провести дифференциальную диагностику между закрыто- и открытоугольной формами глаукомы, также выявить патологические изменения в УПК.

- Офтальмоскопия (осмотр глазного дна) в условиях медикаментозного мидриаза (с расширенным зрачком) всем пациентам с глаукомой для оценки изменений ДЗН и сетчатки

- Биомикроскопия глаз для оценки состояния сред и структур глаза.

- Кератопахиметрия (исследование центральной толщины роговицы) всем пациентам с целью уточнения результатов тонометрических исследований

Нормальное распределение показателя ЦТР составляет (540±30 мкм). Значительные отклонения от средних значений ЦТР (±50 мкм) могут оказывать влияние на результаты тонометрии.

- Оптическая когерентная томография (ОКТ)

Рекомендовано пациентам при подозрении на глаукому в начальной и развитой стадии на этапе диагностики и в ходе регулярного мониторинга с целью выявления количественных изменений ДЗН (оценка толщины слоя нервных волокон сетчатки и ганглиозного комплекса сетчатки)

Методы лечения выбираются исходя из состояния пациента, особенностей и тяжести заболевания и анамнеза.
Цель лечения глаукомы заключается в поддержании у пациента зрительных функций и связанного с ним качества жизни.

1. Медикаментозное лечение

Рекомендована местная медикаментозная терапия всем пациентам с ПОУГ с целью снижения ВГД
Первым этапом в этиотропном лечении открытоугольной глаукомы является гипотензивная терапия. Для этого назначают препараты для улучшения оттока внутриглазной жидкости, уменьшения продукции внутриглазной жидкости или комбинированные препараты.

2. Лазерное лечение
   Лазерные методы лечения подразумевают формирование дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости. Лазерная иридэктомия показана при наличии узкого роговично-склерального угла. Селективная лазерная трабекулопластика применяется только при низкой эффективности консервативной терапии ПОУГ.

3. Оперативное лечение
   Оперативное вмешательство при открытоугольной глаукоме заключается в проведении синустрабекулоэктомии, которая относится к числу непроникающих фильтрующих операций.
    
4. Сосудистое лечение

Типичные дефекты полей зрения, с соответствующими изменениями ДЗН и СНВС, могут продолжаться и при нормализации внутриглазного давления.
Это связано с тем, что в основе развития глаукомой оптической нейропатии лежит нарушение микроциркуляции, приводящее к ишемии зрительного нерва с последующей ее атрофией. Глаукома — это заболевание с хроническим течением, требующее постоянного лечения.
Поэтому улучшение параметров микроциркуляции является одной из основных задач терапии.

Доказано влияние нарушения реологических свойств крови, накопление свободных радикалов, изменение эндотелия сосудистой стенки, поэтому помимо нормализации ВГД необходимо

• В нашем центре помимо подбора местной медикаментозной терапии и нормализации ВГД, вместе со специалистами других профилей (терапевтом, эндокринологом, кардиологом, неврологом идр) мы проводим дифференциальную диагностику симптоматической офтальмогипертензии (повышение внутриглазного давления на фоне сопутствующих заболеваний) от первичной открытоугольной глаукомы.
• С помощью разработанного нами аппаратно-программного комплекса — капилляроскопа ОКО, мы диагностируем изменения параметров микроциркуляции, нарушения реологических свойств крови, оцениваем степень повреждения эндотелия сосудов с последующей оценкой эффективности капилляротерапии
• В нашем центре функционирует дневной стационар для проведения комплексной нейропротективной, антиоксидантной терапии, также ингаляционной терапии оксидом азота, которая представляет собой методику лечения, направленную на улучшение кровообращения и газообмена в различных органах и тканях.