Диагностика и лечение диабетической ретинопатии

1. Микроангиопатии

• ретинопатия — сосуды сетчатой оболочки глаза, исход: снижение зрения
• нефропатия — сосуды почек, исход: почечная недостаточность
• периферическая микроангиопатия — сосуды ног, исход: трофические язвы

2. Макроангиопатии

Развиваются позднее, поражаются крупные сосуды, часто осложняются развитием таких заболеваний как инфаркт, инсульт. Помимо этого, при длительном течении диабета с некомпенсированным уровнем глюкозы в крови развивается поражение нервной ткани.

3. Полинейропатия

Теряется чувствительность в периферической нервной системе с развитием трофических язв, чаще на нижних конечностях.

Основной проблемой при сахарном диабете является затруднение проникновения глюкозы (энергетического ресурса) внутрь клетки. Возникает «голод среди изобилия» — в крови глюкозы много, а в клетке ее мало. Кроме того, излишнее количество глюкозы в крови вызывает токсический эффект в тканях и усугубляет развитие осложнений.

Нарушении проникновения глюкозы внутрь клетки происходит по двум причинам:

1. Недостаток инсулина (гормон поджелудочной железы) возникает при недостаточной его выработке островками Лангерганса вследствие врожденных нарушений или аутоиммунной атаки, чаще после перенесенной инфекции. Сахарный диабет 1 типа.
2. Инсулинорезистентность — потеря чувствительности рецепторов клетки к достаточному, а иногда избыточному, уровню инсулина в крови. Сахарный диабет 2 типа, возникает на фоне генетической предрасположенности, гиподинамии, избыточного веса, несбалансированного питания.

Патогенез ДР сложный, многофакторный. Орган-мишень при СД — эндотелий сосудов, который активно участвует во всех локальных и системных метаболических процессах. Сосудистые осложнения, как правило, сочетаются с нарушением липидного, белкового обмена, реологии крови. В результате происходит микроокклюзия в ретинальных сосудах, которая вызывает ишемию сетчатки и появлению фиброваскулярных осложнений.

В развитии диабетической ретинопатии и ее прогрессировании наибольшее значение имеют следующие патогенетические механизмы:

• повышенная проницаемость сосудистой стенки, обусловливающая появление отеков, твердых экссудатов и геморрагий на глазном дне.
• процессы микротромбообразования и окклюзии ретинальных сосудов, приводящие к нарушению транскапиллярного обмена, развитию зон ишемии и гипоксии сетчатки, что способствует выработке вазопролиферативных факторов с последующей фиброваскулярной пролиферацией на глазном дне.

Выделяют три стадии ДР:

• непролиферативная
• препролиферативная
• пролиферативная

Непролиферативная стадия.

Ограниченное количесво микроаневризм (выпячиваний капиллярной стенки), мягкие и твердые эссудаты, точечные и мелкие штрихообразные геморрагии, отек макулы.

Препролиферативная.

Количество перечисленных изменений увеличивается, расширяются вены, суб- и преретинальные геморрагии, а также кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм). Главная особенность — образование ишемических зон в сетчатке глаза.

Пролиферативная стадия.

Характеризуется неоваскуляризацией (врастанием) сосудов в сетчатку, зрительный нерв и в зоны ишемии (в случае врастания сосудов в зону фильтрации в передней камере, повышается внутриглазное давление и развивается вторичная глаукома), образование фиброзных шварт и пленок, которые могут приводить к отслойке сетчатки и гемофтальму. Состояние зрения зависит от степени поражения макулярной области, наличия кровоизлияний и пролифератов.

Учитывая хроническое течение заболевания, сопутствующие нарушения белкового, липидного обмена, а также выраженные сдвиги в реологии крови, пациент нуждается в динамическом наблюдении ретинолога, эндокринолога, терапевта с проведением курсов профилактического лечения для коррекции метаболических нарушений.

Основным методом диагностирования и раннего определения диабетической ретинопатии является осмотр глазного дна с помощью прямой офтальмоскопии с широким зрачком с помощью линзы Гольдмана. Начальные симптомы ДР выявляют с помощью флюоресцентной ангиографии (ФАГ), оптической когерентной томографии, эхобиометрии.

Диабетикам рекомендовано 2 раза в год проходить обследование у офтальмолога с осмотром глазного дна, капилляров конъюнктивы.

Основной принцип профилактики осложнений диабета:

Стабильная компенсация сахарного диабета с постоянным контролем углеводного, липидного, белкового обмена, а также гемостаза.

Стабильная компенсация сахарного диабета — обязательное условие для лечения диабетической ретинопатии. Необходимо избегать резких перепадов артериального давления и уровня глюкозы в крови, что позволит значительно замедлить прогрессирование диабетической ангиоретинопатии. Соблюдение диеты и физической нагрузки также играют ведущую роль в стабилизации зрительных функций.

Применяемое медикаментозное лечение, направленное на коррекцию метаболизма: стабилизации липидного обмена, гемостаза, антиоксиданты, дезагреганты, ангиопротекторы, ферментативная терапия, блокаторы ангиогенеза и др. по усмотрению лечащего врача, исходя из состояния глаза и результатов биохимического исследования крови. В последние годы широко используется хирургическое лечение диабетической ретинопатии.

Лазерное лечение применяется при сохранении прозрачности сред. В зависимости от распространенности поражения сетчатки выполняют разные виды коагуляции сетчатки.

• Панретинальный. Коагулят наносится на всю сетчатку, исключая область макулы. Такая операция выполняется на II и III стадиях ретинопатии.
• Барьерный. Мелкий коагулят наносится парамакулярно в несколько рядов. Операция выполняется на I стадии ретинопатии в сочетании с макулярным отеком.
• Фокальный. Перед выполнением этой операции врач изучает данные ангиографии. Коагулят наносится в местах просвечивания флюоресцеина — локализации микроаневризм, экссудатов, мелких геморрагий.

Лазерную коагуляцию выполняют в несколько подходов: обычно 3-4. Если нанести все коагуляты за один раз, велик риск развития осложнений. Осмотр пациента проводится через 1 месяц. Пациент обязан посещать офтальмолога 1 раз в 1-3 месяца (как часто — решается индивидуально для каждого случая).

В последние годы наиболее распространенные операцией для профилактики отслойки сетчатки глаза, а также удаления гемофтальма (кровоизлияние в стекловидное тело) проводят витрэктомию.

Относительно новый метод в лечении диабетической ангиоретинопатии — интравитреальные инъекции. Это малоинвазивное лечение. Включает введение в стекловидное тело ингибиторов ангиогенеза и кортикостероидов (блокирует новообразованные сосуды).

Таким образом, диабетическую ретинопатию, как осложнение сахарного диабета, можно стабилизировать с помощью офтальмолога при условии дисциплинированности пациента. Необходимо четко выполнять назначения эндокринолога и терапевта, следить за компенсацией углеводного обмена и уровнем артериального давления, состоянием свертывающей системы, регулярно проходить обследования у офтальмолога.

В нашем центре, в дневном стационаре, больным с ДР регулярно проводятся курсы консервативной терапии, которые при соблюдении общих принципов лечения формируются индивидуально с помощью смежных специалистов. Подбор терапии проводится под контролем суточного мониторинга глюкозы, определения свободных радикалов и антиоксидантной активности крови. Учитывая, что первым страдает эндотелий капилляров, нами разработан аппаратно-программный комплекс «Капилляроскоп ОКО», который позволяет выявить первые нарушения в начале формирования диабетической ретинопатии.

С помощью капилляроскопии проводится индивидуальный подбор медикаментов, исходя из эффективности их воздействия на параметры микроциркуляции. При необходимости, хирургическое и лазерное лечение проводятся нашими партнерами.