Диагностика и лечение диабетической ретинопатии

Нерегулярный гликемический контроль, длительная продолжительность диабета, системная артериальная гипертензия, дислипидемия и микроальбуминурия являются основными факторами риска развития и прогрессирования ДР.
Диабетическая ретинопатия- одно из наиболее тяжелых сосудистых осложнений сахарного диабета, являющееся причиной слепоты и слабовидения среди людей трудоспособного возраста в развитых странах. Регулярные офтальмологические осмотры, своевременная лазерная терапия в зависимости от стадии заболевания и тесное междисциплинарное лечение в составе офтальмологов, эндокринологов, кардиологов способны предотвратить потерю зрения.

Классификация ДР, предложенная Kohner E. и Porta M. (1991), выделяет три основных стадии заболевания:

1. непролиферативная ДР;
2. препролиферативная ДР;
3. пролиферативная ДР.

Клиническая картина диабетической ретинопатии зависит от степени выраженности патологических нарушений в сосудистой стенке и процессов микротромбообразования.

Непролиферативная стадия
Декомпенсированный уровень глюкозы крови повреждает стенки  сосудов всех органов, в частности, сетчатки, что приводит к точечным кровоизлияниям, образованию микроаневризм (выпячиваний капиллярной стенки), ретинальному отеку, в том числе макулярному отеку, что существенно снижает зрение пациента.

Препролиферативная
Препролиферативная стадия диагностируется у 5-10% пациентов с сахарным диабетом. Количество перечисленных изменений увеличивается, а также обнаруживают ранее не встречавшиеся очаги на сетчатке. Ретинальные вены неравномерно расширяются, образуются обширные суб- и преретинальные кровоизлияния, а также кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм), которые приводят к резкому снижению зрения.

Пролиферативная стадия
 Главной особенностью этой стадии ДР является образование новых, патологически измененных сосудов вследствие гипоксии сетчатки. Процесс неоваскуляризации сетчатки приводит к повторяющимся обширным преретинальным и витреальным кровоизлияниям с образованием фиброзных шварт и пленок. Исходом фиброваскулярных изменений являются тракционная отслойка сетчатки, неоваскулряная глаукома, которые приводят к необратимой потере зрения.

Правильная организация скрининговых исследований пациентов с СД позволяет своевременно выявлять группы риска возникновения и прогрессирования диабетической ретинопатии.
Основным методом диагностирования и раннего определения диабетической ретинопатии являются физикальные обследования:
- Рефрактометрия.  Динамическое наблюдение с целью определения максимально корригированной остроты зрения для точной оценки тяжести зрительных расстройств
- Офтальмотонометрия. Контроль внутриглазного давления.
- Биомикроскопия переднего отдела глаза. Наблюдениие и контроль за лечением с целью выявления неоваскуляризации радужки и оценки прозрачности оптических сред,
У пациентов с СД (особенно декомпенсированным) вследствие метаболических нарушений отмечается раннее появление заднекапсулярной катаракты.
- Прямая офтальмоскопия (осмотр глазного дна) с широким зрачком с помощью линзы Гольдмана.
- Гониоскопия (исследование угла передней камеры)

-Не менее важным этапом диагностики является проведение ОКТ, и ОКТ-ангиографии для детального исследования слоев сетчатки.  Для документирования изменений на сетчатке выполняется серия фотографий глазного дна с помощью фундус-камеры.
-При снижении прозрачности оптических сред (хрусталика и стекловидного тела) проводят ультразвуковое исследование глазного яблока.
-С целью оценки сохранности или нарушения функций сетчатки и зрительного нерва проводят электрофизиологические исследования (электроретинография, определение КЧСМ,  др.)

Если при первичном обследовании отсутствуют диабетические изменения на глазном дне, но обнаружен  высокий уровень гликированного гемоглобина (более 9.0%) – последующая частота осмотров 1 раз в 6 месяцев, при нормальном уровне гликированного гемоглобина (менее 9.0%)- осмотр 1 раз в 12 месяцев.
*При непролиферативной стадии, в зависимости от выраженности, каждые 3-6мес,при пролиферативной стадии каждый месяц.
Необходимо также офтальмологическое обследование пациентов до и после перевода на инсулинотерапию, так как быстрое снижение уровня глюкозы крови может привести к транзиторной ретинопатии.

• Стабильная компенсация сахарного диабета с постоянным контролем углеводного, липидного и белкового обмена.
• Нормализация артериального давления
• Динамическое наблюдение офтальмолога

Стабильная компенсация сахарного диабета — обязательное условие для лечения диабетической ретинопатии. Необходимо избегать резких перепадов артериального давления и уровня глюкозы в крови, что позволит значительно замедлить прогрессирование диабетической ангиоретинопатии. Соблюдение диеты и физической нагрузки также играют ведущую роль в стабилизации зрительных функций.

Медикаментозное лечение, направленное на коррекцию метаболизма: стабилизации липидного обмена, гемостаза, антиоксиданты, дезагреганты, ангиопротекторы, ферментативная терапия, блокаторы ангиогенеза и др. по усмотрению лечащего врача, исходя из стадии диабетической ретинопатии и результатов биохимического исследования крови.
 
Лазерное лечение

Пациентам с прогрессирующей диабетической ретинопатией показано проведение лазерной коагуляции в зависимости от распространенности поражения сетчатки:
- Фокальная/ решетчатая лазеркоагуляция – при наличии клинически значимого диабетического макулярного отека с целью стабилизации или повышения остроты зрения.
- Секторальная/ панретинальная лазеркоагуляция выполняется в зависимости от распространенности ишемических зон сетчатки и неоваскулярных изменений.

 Хирургическое лечение

- Интравитреальные инъекции
При наличии клинически значимого диабетического макулярного отека рекомендуются интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза – препаратов ранибизумаб**, афлиберцепт, бевацизумаб для интравитреального введения.
В каждом клиническом случае решение о показаниях и целесообразности лечения ингибиторами ангиогенеза и выборе режима принимает лечащий врач на основе оценки особенностей клинической картины и течения заболевания. 

- Витреоретинальная хирургия
В случае тяжелой пролиферативная диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом, тракцией макулы или отслойкой сетчатки, прибегают к выполнению операции - витрэктомии, в ходе которой удаляется патологически измененное стекловидное тело и ,при необходимости, коагулируются новообразованные сосуды.

Таким образом, диабетическую ретинопатию, как осложнение сахарного диабета, можно стабилизировать с помощью офтальмолога при условии дисциплинированности пациента. Необходимо регулярно выполнять назначения эндокринолога и терапевта, следить за компенсацией углеводного обмена и уровнем артериального давления, состоянием свертывающей системы.

В нашем центре, в дневном стационаре, пациентам с диабетической ретинопатией регулярно проводятся курсы консервативной терапии, которые при соблюдении общих принципов лечения формируются индивидуально с помощью смежных специалистов. Подбор терапии проводится под контролем мониторинга глюкозы, определения свободных радикалов и антиоксидантной активности крови. Учитывая, что в первую очередь поражается эндотелий капилляров, нами разработан аппаратно-программный комплекс «Капилляроскоп ОКО», который позволяет выявить ранние нарушения в начальной стадии формирования диабетической ретинопатии.

 С помощью компьютерной капилляроскопии проводится индивидуальный подбор медикаментозной терапии, исходя из эффективности их воздействия на параметры микроциркуляции. При необходимости, хирургическое и лазерное лечение проводятся нашими партнерами.