Диагностика и лечение возрастной макулярной дегенерации

По данным Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) ведущей причиной необратимой слепоты и слабовидения в мире считается возрастная макулярная дегенерация сетчатки (ВМД). Сетчатка — это внутренняя оболочка глаза, отвечающая за восприятие света. Внутренние слои сетчатки отвечают за проведение потенциала. В наружных слоях происходят сложные биохимические процессы, преобразующие световую энергию в электрическую, которая по волокнам собирается в зрительный нерв. А далее по проводящим путям достигает коры головного мозга, где и формируется зрительное изображение.

Возрастная макулярная дегенерация – прогрессирующее дегенеративное заболевание центрального отдела сетчатки - макулы, с последующим исходом в виде географической атрофии макулы или хориоидальной неоваскуляризации с фиброзом. Пациент постепенно теряет центральное зрение, при этом сохраняя периферическое.

На частоту возникновения ВМД влияет:

1. Возраст. Выявлено, что в различной степени возрастные макулярные изменения обнаруживаются более чем у 25% людей старше 60 лет.
2. Наследственный фактор, когда у ближайших родственников также отмечается ВМД. В этих случаях рекомендуется профилактический осмотр офтальмолога, так как исследователи отмечают мутации в генах, кодирующих палочки сетчатки. Крупные исследования показали, что у женщин ВМД встречается чаще, чем у мужчин.
3. Этнический фактор. У европейцев чаще развивается хориоретинальная неоваскуляризация. У негроидной расы превалируют сухие формы ВМД (друзы). У азиатских народов определяют высокую частоту тяжелых влажных форм ВМД.
4. Провоцирующие факторы: курение, прямое облучение сетчатки солнечным светом.
5. Пищевые факторы: высокий уровень липидов в сыворотке крови, нарушение углеводного, пуринового обмена.

В силу многих причин, нарушение кровотока в хориокапиллярах сосудистой оболочки, приводит к дисфункции сложных биохимических обменных процессов и накоплению в сетчатке специфических белков, образующих друзы, которые разрушают колбочки сетчатки. Естественно, этот процесс сопровождается гибелью части нервных элементов, это и есть начало заболевания макулярной дегенерации.
Как правило, в это время пациенты не чувствуют зрительных нарушений. По мере накопления друз и их слияния появляется ощущение нечеткости зрения, которая не поддается очковой коррекции. Как правило, на этом этапе, заболевание обнаруживается при профилактическом осмотре офтальмолога. Это сигнал для врача и пациента, что необходимо провести обследование с целью выявления причин нарушения микроциркуляции, и начать профилактические мероприятия.

По мере нарастания гипоксии процесс усиливается. В центральной зоне сетчатки — макуле образуются дегенеративные очаги, которые носят необратимый характер, но любой процесс дегенерации проходит несколько стадий от нарушения функций до полной гибели клеток сетчатки. Консервативное лечение способствует поддержанию функций клеток, тем самым сохраняя зрения более длительный период времени.

В практической офтальмологии пользуются разделением ВМД на 2 формы: сухую и влажную. К сухой (неэкссудативной) относят атрофические и гипертрофические изменения такие как, друзы, диспигментация, географическая атрофия. Приблизительно у 10-20% пациентов сухая ВМД постепенно переходит во влажную форму (экссудативнаую), которая характеризуется отслойкой пигментного эпителия сетчатки и нейроэпителия вследствие экссудации жидкости из прорастающих со стороны хориоидеи новообразованных сосудов.

Ранние клинические проявления:

-затуманивание зрения

- постепенное ухудшение центрального зрения

- затруднение при чтении, не удается корригировать зрение очками

- снижение контрастной чувствительности

Поздние клинические проявления

- искривление линий и искажение форм предметов (метаморфопсии)

- резкое ухудшение зрения (при возникновении субретинального кровоизлияния)

- проверка остроты зрения для дали и для близи.
- исследование полей зрения с помощью сферопериметра для выявления центральных скотом.
- тест Амслера. Во время исследования пациент должен смотреть на центральную точку и ответить на следующие вопросы:

*Видит ли он центральную точку?
*Нет ли искривления линий?
*Не пропадают ли они на отдельных участках?
*Все ли клетки одного размера?

Далее аналогично проверить второй глаз. 

Норма                          Начальные этапы развития    Выраженные изменения

- Офтальмоскопия (осмотр глазного дна в условиях мидриаза (расширенного зрачка).
- Оптическая когерентная томография (В нашей клинике проводится на аппарате ТорCon 3D OCT Maestro2) Один из наиболее информативных методов диагностики и оценки эффективности лечения структур заднего полюса. Изображения, полученные с помощью ОКТ, почти идентичны гистологическим срезам.
Необходимо выполнят ОКТ в режиме ангиографии (ОКТ-А) пациентам с влажной формой ВМД, в ходе регулярного динамического наблюдения и контроля за лечением.
- Электроретинография
Для оценки функционального состояния структур сетчатки (фоторецепторы, Мюллеровы клетки)

1. Консервативное лечение

*Исключение повреждающих факторов.

Отказ от курения, обогащение повседневного пищевого рациона продуктами, богатыми природными антиоксидантами, в частности, лютеином и зеаксантином, полиненасыщенными жирными кислотами, сохранение двигательной активности, использование солнцезащитных очков, коррекция сопутствующей соматической патологии (гипертонической болезни, гиперхолестеринемии и атеросклероза, сахарного диабета и др.) совместно с врачами смежных специальностей.

*Одновременно для активизации обменных процессов сетчатки хорошо себя зарекомендовали физиотерапевтические процедуры (электро- и фонофорез с лекарственными средствами).

2. Лазерное лечение

Проведение лазеркоагуляции глазного дна при влажной форме ВМД требует регулярного динамического наблюдения после вмешательства. Перед проведением лазерной коагуляции необходимо точное определение размера и локализации неоваскулярной мембраны.

3. Хирургическое лечение

Рекомендуется интравитреальное введение лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов. Основные препараты -  Ранибизумаб (Луцентис^®), Афлиберцепт (Эйлеа^®) или Бролуцизумаб.
Первые 3 дозировки вводят с интервалом 4 недели (ежемесячно). Затем лечащий врач подбирает интервалы между инъекциями в индивидуальном порядке, основываясь на активности заболевания. Перспективы и эффективность терапии напрямую зависят от своевременного её начала и соблюдения оптимального режима инъекций на основе регулярного динамического наблюдения.

В течение 24 лет врачи ЦТО — офтальмологи, терапевты, эндокринологи, неврологи, гепатологи, кардиологи наблюдали пациентов, сотрудников РГУ Нефти и Газа с ВМД. Целью исследования было выявление причин нарушения микроциркуляции глазного яблока, взаимосвязи интенсивности кровотока в бульбарной конъюнктиве с общей микроциркуляцией методом компьютерной капилляроскопии (капилляры конъюнктивы глаза).

В результате была выявлена идентичность параметров микроциркуляции конъюнктивы глаза и степенью зрительных нарушений. По результатам исследований группы академика Чернуха А.М. доказана идентичность состояния капилляров и нарушений в них во всем организме. То есть нарушения, выявленные в бульбарной конъюнктиве, идентичны во всех органах человека.

На основании исследований, проводившихся в нашем центре, мы выявили следующие провоцирующие факторы нарушения микроциркуляции:

1. Нарушение реологии крови (нарушение липидного, углеводного обмена, повышение уровня мочевой кислоты, нарушение коагулограммы — показателей свертывающей системы). При выявлении этих изменений соответствующий специалист подбирает терапию для их устранения.
2. Нарушение кровотока в брахиоцефальных сосудах.
   a) интравазальные: наличие склеротических бляшек;
   б) экстравазальные: сдавление сосуда поперечно-полосатой мускулатурой.
3. Нарушение функций эндотелия, имеющих, как правило, аутоиммунный характер на фоне хронической инфекции. В этом случае специалисты, работающие в центре, проводят подбор патогенетической терапии.

Группой наших специалистов разработан комплексный подход по активизации микроциркуляции в организме в целом под контролем компьютерной капилляроскопии. Проводится индивидуальный подбор антиоксидантой, антиагрегантной терапии, пептидных биорегуляторов.

Курс лечения возрастной макулярной дегенерации подбирается индивидуально и повторяется один раз 6–8 месяцев с назначением межкурсовой терапии.