Лечение возрастной макулярной дегенерации

По данным Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) одной из ведущих причин необратимой слепоты и слабовидения в мире считается возрастная макулярная дегенерация сетчатки (ВМД). Это хронический дегенеративный процесс в макулярной области, затрагивающий все слои сетчатки. Как правило, заболевание возникает во второй половине жизни и часто сочетается с нарушением микроциркуляции (нарушение проницаемости сосудов, недостаточная доставка питательных веществ и замедление отведения продуктов обмена, что приводит к сложным патологическим биохимическим процессам и гибели нервных элементов). Сетчатка — это внутренняя оболочка глаза, отвечающая за восприятие света. Внутренние слои сетчатки отвечают за проведение потенциала. В наружных слоях происходят сложные биохимические процессы, преобразующие световую энергию в электрическую, которая по волокнам собирается в зрительный нерв. А далее по проводящим путям достигает коры головного мозга, где и формируется зрительное изображение.

С помощью пигментного эпителия сетчатка непосредственно прилегает к сосудистой оболочке глаза, которая обеспечивает ее питательными веществами, необходимыми для жизнедеятельности и отводит продукты обмена.

Наиболее чувствительная зона сетчатки – макула, обеспечивающая центральное зрение, находится напротив зрачка. Там отмечается наибольшее скопление чувствительных клеток сетчатки, а именно колбочек, осуществляющих интенсивный фотохимический процесс и, соответственно, требующих достаточного количества питательных веществ для обеспечения обменных процессов. Эту функцию выполняют в основном хориокапилляры сосудистой оболочки.

Они отличаются от капилляров всего организма тем, что в них имеются отверстия – фенестры, через которые питательные вещества выходят из сосуда и контактируют через особую мембрану Бруха с метаболически активным пигментным эпителием и обеспечивают в нем обменные процессы. В силу многих причин нарушение кровотока в хориокапиллярах сосудистой оболочки приводят к поломке сложных биохимических обменных процессов и накоплению в сетчатке специфических белков, образующих друзы, которые разрушают палочки сетчатки. Естественно, этот процесс сопровождается гибелью части нервных элементов, это и есть начало заболевания возрастной макулярной дегенерации (ВМД).

Как правило, в это время пациент не чувствует зрительных нарушений. По мере накопления друз и их слияния появляется ощущение нечеткости зрения, которая не поддается очковой коррекции. Как правило, на этом этапе заболевание обнаруживается случайно при осмотре офтальмолога. Это сигнал для врача и пациента, что необходимо провести обследование с целью выявления причин нарушения микроциркуляции, и начать профилактические мероприятия.

По мере нарастания гипоксии процесс усиливается. В центральной зоне сетчатки — макуле образуются дегенеративные очаги, которые носят необратимый характер, но любой процесс отмирания проходит несколько стадий от нарушения функций до полной гибели. Часть клеток находится в состоянии парабиоза (обратимые изменения). Консервативное лечение может помочь клеткам, которые не погибли окончательно, этим может быть обусловлено временное улучшение зрения на фоне проводимой терапии. Без лечения гибель клеток продолжается, и пациент начинает ощущать искривления прямой строчки (сетка Амслера).

На первых этапах дегенеративные процессы проходят в форме сухой макулодистрофии, по мере нарастания процесса, в зоне поражения может произойти появление жидкости (влажная форма дистрофии), а также врастание дополнительных сосудов (компенсаторная реакция организма) с целью ликвидации гипоксии в макулярной зоне.

Появляется общий отек с экссудативной отслойкой пигментного эпителия и множественные участки диспигментации.

Конечной стадией развития является формирование на фоне множественных друз и кист с прозрачным содержимым макулярного фиброза, сетчатка при этом над рубцом отслоена.

На частоту возникновения ВМД влияет:

1. Возраст, особенно после 50 лет.
2. Наследственный фактор, когда у ближайших родственников также отмечается ВМД. В этих случаях рекомендуется профилактический осмотр офтальмолога, так как исследователи отмечают мутации в генах, кодирующих палочки сетчатки. Крупные исследования показали, что у женщин ВМД встречается чаще, чем у мужчин.
3. Этнический фактор. У европейцев чаще развивается хориоретинальная неоваскуляризация. У негроидной расы превалируют ранние формы ВМД (друзы). У азиатов определяют высокую частоту тяжелых влажных форм ВМД.
4. Провоцирующие факторы: курение, прямое облучение сетчатки солнечным светом.
   Пищевые факторы: высокий уровень липидов в сыворотке крови, нарушение углеводного, пуринового обмена.

При наличии друз необходимо проведение курсов консервативного лечения, улучшающих микроциркуляцию глаза и организма в целом. Так как в офтальмологии все процессы дегенерации начинаются с нарушения доставки питательных веществ в результате изменений хориокапилляров сосудистой оболочки глаза. ВМД — хроническое заболевание лечение заключается сохранении остаточного зрения и замедлении дегенеративных процессов. Необходимо повторение курсов лечения один раз в 6-8 месяцев. При этом необходимо обследование пациента с целью выявления причин нарушения микроциркуляции.

Принципы лечения возрастной макулярной дегенерации:

1. Исключение повреждающих факторов.
2. При выявлении ранних стадий ВМД рекомендуется проведение консервативных курсов лечения, направленных на улучшение микроциркуляции (доставка питательных веществ к пигментам эпителия и отведение продуктов обмена).
3. Увеличение доставки антиоксидантов, таких как витамин С, Е, бета-каротинов и каротиноидов. Введение препаратов возможно местное и общее (в\м, в\в, таблетированно per os). Одновременно для активизации обменных процессов сетчатки хорошо себя зарекомендовали физиотерапевтические процедуры (электро- и фонофорез с лекарственными средствами, инъекции в области орбиты, под конъюнктиву и парабульбарно).
4. В поздних стадиях (влажная форма), помимо перечисленного, в последние годы широко применяются ингибиторы неогенеза — образования сосудов (люценсис, илеа), вводится интраветриально 1 раз в месяц не менее трех раз, далее под контролем ОКТ при какоплении жидкости проводится повторное введение.
5. При поздних формах при образовании эпиретинальной мембраны человек полностью теряет центральное зрение, видя перед собой черную дыру, но на периферии зрение сохраняется.

В последние годы достижения офтальмологии и офтальмохирургии позволили проводить сложные операции по удалению эпиретинальных мембран, что существенно улучшает прогноз развития заболевания.

В течение 24 лет врачи ЦТО — офтальмологи, терапевты, эндокринологи, неврологи, гепатологи, кардиологи наблюдали пациентов, сотрудников РГУ Нефти и Газа с ВМД. Целью исследования было выявление причин нарушения микроциркуляции в глазу, взаимосвязи интенсивности кровотока в бульбарной конъюнктиве с общей микроциркуляцией методом компьютерной капилляроскопии (капилляры конъюнктивы глаза).

В результате была выявлена идентичность параметров микроциркуляции конъюнктивы глаза и степенью зрительных нарушений. По результатам исследований группы академика Чернуха А.М. доказана идентичность состояния капилляров и нарушений в них во всем организме. То есть нарушения, выявленные в бульбарной конъюнктиве, идентичны таковым во всех органах человека.

Проявления этих нарушений в разных органах происходит неодновременно. В нашем центре в течение более чем 20 лет проводились исследования по выявлению причин, провоцирующих нарушение микроциркуляции:

1. Нарушение реологии крови (нарушение липидного обмена, углеводного, повышение уровня мочевой кислоты, нарушение коагулограммы — показателей свертывающей системы). При выявлении этих изменений соответствующий специалист подбирает терапию для их устранения.
2. Нарушение кровотока в брахиоцефальных сосудах.
   a) интравазальные: наличие склеротических бляшек;
   б) экстравазальные: сдавление сосуда поперечно-полосатой мускулатурой (триггеры по Вейну).
3. Нарушение функций эндотелия, имеющих, как правило, аутоиммунный характер на фоне хронической инфекции. В этом случае специалисты, работающие в центре, проводят подбор патогенетической терапии.

Группой наших специалистов разработан комплексный подход по активизации микроциркуляции в организме в целом под контролем компьютерной капилляроскопии. Проводится индивидуальный подбор антиоксидантой, антиагрегантной терапии, пептидных биорегуляторов.

Курс лечения возрастной макулярной дегенерации подбирается индивидуально и повторяется один раз 6–8 месяцев с назначением межкурсовой поддерживающей терапии.