Увеит

Причиной возникновения увеитов могут быть инфекции, системные заболевания, токсические агенты и аллергические реакции. Среди инфекционных факторов выделяют бактериальные, вирусные, грибковые и паразитальные. Любую воспалительную реакцию опосредует иммунная система. Понимание механизмов иммунного реагирования и развития воспалительных процессов привело к возможности их полноценного лечения. 
Большое значение в возникновении воспалительных процессов в глазу имеют аутоиммунные реакции, в таком случае иммунный ответ направлен против тканей самого хозяина. Инфекционные агенты обнаруживаются в 43.5% случаев развития увеита. Основными являются Herpes simplex, Cytomegalovirus, Epstein Barr, Hepatitis B,C, Micobacteria tuberculosis, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum  и др.

Неинфекционные увеиты составляют 50 - 87% всех увеитов и более характерны для развитых стран 25 - 50% всех увеитов сочетаются с системными и синдромными заболеваниями организма.
Увеиты могут быть ассоциированы со следующими аутоиммунными заболеваниями:

1. Спондилоартриты

- анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)

- псориатический артрит

- реактивный артрит

- недифференцированный спондилоартрит

2. Ревматоидный артрит (болезнь Стилла у взрослых)

3. Васкулиты

- болезнь Бехчета

- АНЦА-ассоциированные и неассоциированные васкулиты

- гепатит В-, гепатит С-, ВИЧ-ассоциированные васкулиты

- васкулиты, ассоциированные со злокачественным заболеванием

4. Другие ревматические болезни

- системная красная волчанка

- системная склеродермия

- дерматомиозит и другие

 * язвенный колит и болезнь Крона входят в группу спондилоартритов.

Увеиты классифицируются по анатомическому расположению процесса, клиническим признакам, происхождению.

По анатомической локализации:

1. Передние (иридоциклит, ирит, циклит) — клиническая картина развивается в передних отделах увеального тракта: затрагивает радужку, переднюю часть цилиарного тела. Этот тип заболевания встречается особенно часто.
2. Периферические (парспланит) — воспаление охватывает заднюю часть цилиарного тела, периферические отделы сетчатки, подлежащую сосудистую оболочку.
3. Задние — заболевание поражает сосудистую оболочку (хориоидея), сетчатку, иногда зрительный нерв. Исходя из того, какая структура вовлечена, различают хориоидиты, хориоретиниты, ретиниты, ретиноваскулиты, или нейроувеиты.
4. Генерализованные - панувеит —  развивается воспаление всех отделов сосудистого тракта.

Исходя из характера воспаления, его продолжительности, выделяют острые и хронические увеиты:

1. Острые, как правило, появляются внезапно, имеют выраженные симптомы, длятся до 3 месяцев. Если после первой атаки возникает повторное воспаление, такое заболевание называется рецидивирующим, обычно носит аутоиммунный характер.
2. Хронические имеют рецидивирующее течение, преимущественно протекают на фоне хронической инфекции (туберкулез, токсоплазмоз, вирусные инфекции) или сопровождают системные заболевания соединительной ткани аутоиммунного генеза.

По предполагаемому этиологическому фактору можно выделить несколько типов заболеваний:

1. Инфекционные, инфекционно-аллергические (до 40% всех случаев), вызываются вирусами (вирус герпеса, цитомегаловирус и др.), бактериями (туберкулез, стрептококк, стафилококк и др.), грибковыми поражениями (кандидоз, гистоплазмоз), простейшими (токсоплазмоз, хламидиоз и др.), личинками паразитов (токсокароз).
2. Увеиты при системных, синдромных заболеваниях: ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, Бехчета, рассеянный склероз, саркоидоз, синдром Рейтер, псориаз, синдром Шегрена и др.
3. Аллергические неинфекционные, возникающие на фоне наследственной аллергии, воспаления при лекарственной, пищевой аллергии, сывороточные — после введения различных вакцин, сывороток, других неспецифических антигенов, гетерохромный циклит Фукса, глаукомоциклитические кризы.
4. Посттравматические — наблюдаются при травматическом повреждении глаза или операций на глазу.
5. Увеиты при других патологиях: нарушение обмена, функций нейроэндокринной системы (менопауза, диабете), нефропатия, болезни крови. В эту группу включены также воспаления глаз, обусловленные распадом опухоли, сгустков крови, отслойкой сетчатки.
6. Идиопатические неспецифические — заболевания неизвестного происхождения.

У 35- 65% пациентов, несмотря на тщательное обследование, причину увеита установить не удается - эти случаи относят к категории идиопатических увеитов

Кинические проявления увеита зависят от локализации воспаления, степени его активности, течения, а также от клинической формы системного заболевания

Острый передний увеит (иридоциклит) Пациенты предъявляют жалобы на снижение остроты зрения, боль, покраснение глаз, особенно вокруг роговицы, светобоязнь, слезотечение. Хронический передний увеит может не иметь выраженных симптомов или протекать с небольшим покраснением, ощущением «плавающих точек» перед глазами.

Периферический увеит характеризуется наличием «плавающих точек», вспышек перед глазами, выпадение фрагментов поля зрения, искажение предметов, нарушение восприятия цветов.   

В результате осложнений при заболевании происходит формирование задних синехий, представляющие собой сращения между радужкой и передней капсулой хрусталика. При позднем обращении к врачу, образуются синехии (спайки), которые могут нарушить отток внутриглазной жидкости, что, в свою очередь, чревато повышением внутриглазного давления, а после — развитием вторичной глаукомы.

Задний увеит обычно развивается без симптомов и без боли. Покраснение глаз не отмечается. На глазном дне появляются очаги желтоватого или сероватого цвета. По мере заживления, приобретают четкие границы с отложением пигмента

Если воспаление затрагивает макулу, происходит постепенное снижение остроты зрения, появляются «пятна» перед глазами. Дальнейшее развитие патологии приводит к появлению тупой боли за глазом, усиливающейся при движении глаза, что сигнализирует о воспалении зрительного нерва.

При панувеите (генерализованном увеите) сочетаются симптомы переднего, периферического, заднего увеитов. Отмечается сильное покраснение глаза, боль, резкое снижение зрения.

1. Сбор жалоб и анамнеза

 При опросе важно обратить внимание общие жалобы
- боли в спине, на скованность суставов после пробуждения, боли в суставах,
- наличие высыпаний на коже, поражение ногтей (по типу псориатического), наличие язвочек в полости рта и гениталий,
- онемение в кончиках пальцев, чувство «ползания мурашек по спине», головные боли, шум, звон в ушах, нарушения слуха и прочие жалобы.

2. Физикальное обследование

Необходима консультация профильных специалистов (терапевта, ревматолога, невролога, дерматолог, оториноларинголога и др.

3. Лабораторные исследования

Клинический, биохимический анализ крови, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, по согласованию с профильными специалистами необходимо назначить дополнительное лабораторное и инстру обследование: определение антигена HLA-B27, HLA-А29, содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду в крови. 

Определение антигена вируса гепатита B, C в крови, определение антител к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1,2 в крови, антитела к вирусам группы герпес (Цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2типа, вирус Эпштейн-Барр, вирус Варицелла Зостер) с целью исключения инфекционного генеза увеита, перед назначением системного лечения.

4. Инструментальные диагностические исследования

- Визометрия. (определение остроты зрения)
- Периметрия. (определение полей зрения)
- Тонометрия. (определение внутриглазного давления)
- Биомикроскопия. Позволяет исследовать структуры переднего отдела глаза, степень активности патологического процесса
- Офтальмоскопия (осмотр глазного дна для объективной оценки состояния сетчатки и зрительного нерва
- Ультразвуковое В-сканирование для объективной характеристики параметров глазного яблока для оценки внутриглазных изменений при недостаточной прозрачности оптических сред
- Когерентная томография сетчатки (ОКТ) с целью качественной и количественной оценки хориоретинальных очагов и осложнений увеита (макулярный отек, папиллит, отслойка сетчатки, ретиношизис, эпиретинальная мембрана, макулярный разрыв, хориоидальная неоваскуляризация и др.
- МРТ поясничного отдела позвоночника, таза, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), гастро- и колоноскопия

Дифференциальный диагноз:

1. Исключить инфекционную природу увеита (герпетическую, токсоплазмозную, токсокарозную, туберкулезную, сифилитическую, бартонеллезную, боррелиозную и др.),

2. Исключить «маскарадные синдромы» злокачественных (у детей, в первую очередь, ретинобластома, лейкоз, у взрослых – внутриглазные метастазы), и доброкачественных заболеваний – болезнь Коатса, а также между клиническими формами неинфекционных увеитов с целью установления диагноза и определения тактики лечения.

Лечение увеита должно быть комплексным, затрагивать все звенья патогенеза — подробное обследование для выяснения причины возникновения, терапия, направленная на ее ликвидацию, симптоматическое лечение.

Лечение носит этиотропный, симптоматический характер: ликвидация очагов инфекции, предупреждение осложнений, коррекция состояния иммунной системы, направленные на предупреждение развития осложнений, грозящих необратимой потерей зрения.

Для предупреждения образования задних синехий, а также разрыва уже сформировавшихся сращений применяют закапывание мидриатиков, а также их субконъюнктивальные инъекции.

Для купирования воспалительной реакции увеального тракта широко используются кортикостероиды в виде инстилляций глазных капель, а также в виде субконъюнктивальных, пара-, ретробульбарных инъекций. Если возникает тяжёлое воспаление увеального тракта, а местное лечение не помогает, необходимо системное введение аналогичных гормональных препаратов под прикрытием общей и местной антибактериальной и противовирусной терапии.

Применяется противовоспалительная, иммуномодулирующая, сосудоукрепляющая, десенсибилизирующая терапия.

Особое внимание уделяется показателям внутриглазного давления с целью предупреждения грозного осложнения — вторичной глаукомы, когда экссудат и синехии закрывают пути оттока внутриглазной жидкости.

• Индивидуальный подход к каждому пациенту.
• Наличие в клинике всех смежных специалистов, что сокращает сроки диагностики и лечения.
• Исследование анализов в высокотехнологичных лабораториях в кратчайшие сроки (Ситилаб, ФБУН Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского).
• Наличие дневного стационара для проведения терапии во время обострения.
• Кабинет физиотерапевтического лечения.
• Предупреждение рецидивов за счет динамического наблюдения, лечения офтальмологами и профильными специалистами.
• Взаимодействие Центра с ведущими учреждениями Москвы (Центр экстракорпоральных методов лечения Медси, Городской центр по токсоплазмозу, ФГБНУ Центральный НИИ Туберкулёза, ФГБНУ НИИ Ревматологии им. В.А. Насоновой).